基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文

病历书写基本规范

为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

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护理文书记录的意义：

1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

参考资料：

没有腿在护理记录中怎么写病历

病历书写基本规范如下：

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。二、护理病历书写基本要求及质量标准1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。2、 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。3、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。5、 抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。6、 书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。7、 住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。8、 病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。三、体温单记录规范 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第14天。4、体温描记。(1)40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以(2)体温符号：口温以蓝(3)每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。(4)体温在35℃(含35℃)以下者，不升时，可将(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈(6)新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。(7)病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填写体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，在34℃-35℃之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。(8)常规测试体温每日一次。①发热病人4次/日。②体温正常后4次/日，连测3天再改为1次/日。5、脉搏。(1)脉搏符号：以红点(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划(3)脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红“○”表示心率，以“·”表示脉搏，两者之间头尾相连。6、呼吸。(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。(3)使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。(五)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压:新入院患者当日应当测量并记录血压，以后每周测一次，特殊情况遵医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。2、入量:将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。3、出量:将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。4、大便:将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者无大便，以5、小便次数：每日下午填写，为24小时次数。尿失禁用“※”表示：尿频用FU表示：导尿用“C”表示：留置导尿用“C/D”表示：有造瘘用AF表示拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。6、体重:新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例“卧床”。7、身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。8、空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。四、医嘱单的执行规范1、 医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单，长期医嘱系24小时以上有效医嘱临时医嘱指在24小时之内有效医嘱(st医嘱需要10分钟内执行)。2、 护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间，具体到分钟，并签全名。3、 对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4、 在一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误方可执行，执行后要保留安瓿，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体处置用药时间并签名。

5、 双签字医嘱：皮试结果判断、输血医嘱。过敏试验记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划蓝色“()”。试敏后由操作者等二人协定结果，用红色“+、-”号记录在“()”中。6、签名必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用“〃”标注，如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。7、取消医嘱规范(1)取消护士未执行的医嘱，医生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名，同时执行时间栏内签取消时间，右侧护士签名栏内空白护士不签名。(2)取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目，医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。取消化验检查以外的其他临时医嘱，需要医师重新下停止医嘱“停止__”，护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。(3)取消已执行的长期医嘱，医生可按停止医嘱处理，同时重新下长期医嘱，护士重新执行。(4)如果医生在医嘱栏下医嘱写错字，应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”，并签全名，同时执行栏内签取消时间，右侧护士栏内空白护士不签字。医生在下一栏重新下医嘱。五、首次(出院)护理记录规范1、应用范围(1)用于每位病人(包括一级护理、危重病人)入院时相关资料的收集。( 2)用于每位病人出院或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。2、书写要点(1)逐项填写，依据病人实际情况在被选项目左上角划“√”表示，或在相应的位置用文字描述。(2)设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容，记录在“其他情况”栏中。(3)必须当班完成记录，护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录，并签全名。六、危重病人护理记录单规范是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。

1、适用范围：①病重、危重患者。②病情发生变化，需要监护的患者。2、填写内容：(1)日期栏：每班只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期，更换页数，需要填写日期及时间。(2)时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时制记录。(3)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，填写测量的数字，不写单位。生命体征日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，或按医嘱执行，有特殊变化及时测量。(4)吸氧。记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。(5)入量：填写输液、输血、饮食饮水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。半流质、固体食物(以克计量后按含水量换算后记录)。(6)出量：包括尿、大便、呕吐物、穿刺液、渗出液、引流液、痰。(7)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。(8)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。(9)病情观察及措施记录栏内容：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。(10)签名栏：在每个时间段书写记录结束时签全名，无护士注册证的护士，须有注册证护士审阅后签名，无证护士/有证护士。七、手术护理记录单记录规范(1)楣栏项目填写完整，正确，无缺项。用蓝黑墨水书写(2)手术物品清点核对清晰，准确，有签字。在手术前关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。(3)无菌物品灭菌监测标识粘贴与记录单上，并有达标记录。(4)患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。(5)术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目，交待病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在手术护理记录单上签字。

(6)手术中的抢救，由麻醉医生记录抢救经过，抢救完毕，巡回护士补记在特殊情况记录栏中。(7)术前给药，术前操作(胃管尿管)要记录在特殊情况记录栏中，输血的患者要记录过程，输血的血袋号、血型、献血码、用量、核对护士、核对医生要记录在术中输血记录中。(8)字迹清楚整洁，无涂改，签名清晰。八、护士交班报告记录规范1、用蓝黑墨水书写2、填全楣栏各项(原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数、空床、陪护数)，报告人要签全名3、交班顺序为出院(转出、死亡)入院(转入)本班次重点护理病人即手术、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其病情交班依据首次(出院)护理记录或危重患者护理记录。4、质量标准：符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏填写准确、齐全，交班本保持完整，留存一年。护理病历书写范文二通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。【关键词】 护理文件书写问题原因对策护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。

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护理病历书写范文三篇

护理病历书写范文一

一、护理病历内容

护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。

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二、护理病历书写基本要求及质量标准

1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。

2、 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。

3、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。

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