采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2.系统有效应用的范围；3.电子病历应用的技术基础环境。4.电子病历系统的数据质量。

法律依据：

《电子病历系统功能规范（试行）》

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

电子病历应用现状如何？

病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。 究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据研究，理想的电子病历应当具有两方面功能：

1．医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。

2．电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。

3．卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历在国际上有不同的称谓，如EMR、CPR、EHR等。不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历应当具备的一些基本特性有相同或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。代表性的定义有：

美国医学研究所（IOM）对CPR的定义 [1]：

电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。

美国HIMSS协会对EHR的定义 [2]：

EHR是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结合循证医学决策支持功能，来辅助医生的决策。EHR能自动化和优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。EHR也支持非直接用于医疗的数据采集，如计费、质量管理、绩效报告、资源计划、公共卫生疾病监控和报告等。

国际标准化组织（ISO）卫生信息标准技术委员会（C215）对EHR的定义 [3]：

EHR是以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。

尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。

信息内容方面，现时比较倾向的看法是，EHR不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容。也有人认为，电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。

功能方面，电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。虽然准确、具体地罗列电子病历系统的功能还比较困难，但电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为三个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。

HIMSS将电子病历的功能特征概括为八个方面 [2]：

（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；

（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息；

（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；

（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；

（5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；

（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；

（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。

（8） 支持临床试验和循证研究。

国际上，尽管有时EMR、EPR、CPR、EHR在术语上互用，但它们分别强调了电子病历不同的范围。EMR更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EPR和CPR则强调医疗机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病人历次的就诊和住院记录的集成；EHR则进一步将EPR扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集成。随着形势的发展，EHR的内涵正逐步成为对电子病历的共同认识。

在国内，人们一般仅使用“电子病历”一词来表达上述不同概念，在几个概念之间没有直接的区分。当人们在医院内部的背景下讨论电子病历时，指的是医疗机构内部的电子病历；当在区域医疗信息化范围内讨论时，指的是的电子健康记录。

按照前述的电子病历定义，医院内部电子病历的实现实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，而电子健康记录则是整个医疗卫生行业的信息化和区域信息共享。由此可见，电子病历的发展将是一个较长的过程。

在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了电子病历的信息源。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。

为了标识和评价电子病历的发展过程，HIMSS Analytics将电子病历划分为七个阶段 [4]：

阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。

阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。

阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。

阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪录（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。

阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。

阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。

阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。

阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。

Gartner也建立了电子病历的划代模型 [5]，该组织把电子病历划分为五代：

第一代，称为采集者，是相对简单的系统，它创建了临床数据仓库（CDR），多种来源的信息（如检验和药房系统）可以合成一体。

第二代，称为文档记录者，它能简化文档的记录，并提供临床数据访问功能。

第三代，称为助手，它提供有限的决策支持能力，并覆盖了门诊和病房。

第四代，称为同事，它提供高级决策支持能力，并超出了门诊和病房。

第五代，称为导师，它支持持续性医疗，并从决策支持发展到实际指导。 相比纸张病历，发展电子病历的意义至少有以下方面：

（1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。

（2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。

（3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。

（4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。

（5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

电子病历管理系统的主要功能有哪些？

近年来，我国医疗信息化政策频出，并大力支持电子病历系统的建设，医院整体的电子病历应用水平逐步提高。根据中国医院协会信息专业委员会的调查，我国大部分医院对电子病历高度重视，并将其作为未来的重要工作。

2020年，全国三级医院电子病历的平均等级在3.7-3.8级之间，与达到分级评价4级以上的政策目标相比，我国电子病历发展仍有较大空间。目前，我国电子病历建设处于高景气度的时期，建设需求旺盛。

医疗信息化主要上市公司：目前国内医疗信息化行业的上市公司主要有：卫宁健康(300253)、东华软件(002065)、万达信息(300168)、东软集团(600718)、创业慧康(300451)、思创医惠(300078)、麦迪科技(603990)、和仁科技(300550)、易联众(300096)、久远银海(002777)等。

本文核心数据：电子病历相关政策、电子病历参评率及平均等级

政策不断推动电子病历发展

电子病历是指以电子化方式管理的有关个人健康状态和医疗保健的信息，可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足诊疗、法律和管理需求。国家在政策上大力支持电子病历发展，不断出台电子病历规范类和支持性文件，推动医院的电子病历系统建设，行业迎来巨大发展。

我国电子病历系统应用水平分为九个等级

根据2018年12月卫健委发布的《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》，我国电子病历的发展阶段可以分为九个等级。同时，国家明确提出要组织有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设及电子病历系统功能应用水平分级评价，2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

医院高度重视电子病历系统的建设

目前，电子病历成为我国医院优先级最高的应用系统。根据2021年3月中国医院协会信息管理专业委员会发布的《中国医院信息化状况调查(2019-2020年度)》报告，有高达86.14%的医院将电子病历系统作为最重要的应用信息系统，远远高于其他任何系统，充分说明了医院已经对电子病历高度重视，并将其作为未来的重要工作。

医院电子病历应用水平达到新高度

2021年3月30日，国家卫健委发布《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，2019年参加电子病历应用水平分级评价的三级公立医院为1874家，较上年增加110家，参评率达99.36%，达到历史新高。

全国平均级别首次超过3级，其中78.13%的省份平均级别达到3级及以上，获评7级的医院达到4家，新增上海交通大学医学院附属瑞金医院和广州市妇女儿童医疗中心。三级公立医院更加重视电子病历建设，为下一阶段提升行业整体信息化水平营造了更加有利的条件。

根据“2020中华医院信息网络大会(CHINC)”发布的信息显示，2019年全国三级医院电子病历评级的平均分是3.11级2018年全国三级医院电子病历评级的平均分是2.59级。2019年比2018年提升了0.52级，提升率约为20%。

估计2020年全国三级医院电子病历的平均等级在3.7-3.8级之间，与2020年三级医院电子病历应用水平要达到分级评价4级以上的目标相比，我国电子病历发展仍有较大空间。

电子病历系统的需求前景广阔

除了达到国家卫健委要求的电子病历评级要求外，医院的电子病历建设是长期化需求，也是建立智慧医院的必然要求。电子病历系统的发展满足了现代医院发展需求、医疗信息化自身发展要求以及病人患者诉求的需要，具有良好的需求前景。

随着国家医药体制改革的深化和信息技术的持续发展，医院将不断建设和升级电子病历系统，提升医疗信息化水平。

—— 更多数据可参考前瞻产业研究院《中国医疗信息化行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

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