摘要：静脉血栓栓塞（VTE）是妊娠期和产褥期孕产妇死亡的主要原因。因为肝素不能通过胎盘，根据体重调整的治疗剂量低分子量肝素（LMWH）是妊娠期急性静脉血栓栓塞患者抗凝治疗的选择。据报道每日一次或二次的低分子肝素的给药方案没有差异，但每日二次给药似乎是明智的，至少是围产期。目前尚不清楚根据妊娠期因子Xa的活性调整低分子肝素剂量是否能得到益处。分娩方式值得长按及主要根据静脉血栓栓塞的诊断和预产期之间的时间间隔。特别是，如果足月妊娠发生静脉血栓栓塞，分娩时应该由经验丰富的多学科团队参与。哺乳期妇女，从低分子肝素重叠换到华法令是可行的。抗凝应持续到至少产后6周或最少使用3个月。尽管提供了妊娠期相关静脉血栓栓塞的治疗推荐，仍迫切需要一个精心设计的前瞻性研究比较妊娠期静脉栓塞的不同治疗方法，并明确抗凝治疗的最佳持续时间和强度。 介绍 缺少妊娠期血栓栓塞诊断和抗凝治疗利弊的研究。在最近发表的文章里，我们系统地回顾了妊娠期和产褥期深静脉栓塞和肺栓塞的诊断并提出了诊断策略。本文是针对妊娠相关的静脉血栓栓塞的治疗策略进展。由于缺乏相应的研究资料，治疗策略主要是从非妊娠患者的研究中推断出来，考虑到孕妇和胎儿的特定风险和益处。孕妇患有急性静脉血栓栓塞，尤其在近端深静脉栓塞或肺栓塞，应住院或在门诊接受治疗时密切随访，最初诊断静脉血栓栓塞的第一个2–3周后复发风险最高。 实验室检查和生物标记物 在抗凝治疗之前和初期，常规的血液检查参数，如全血细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间(aPTTs)、肝肾功能检查及电解质应进行测试，以排除严重凝血障碍和排除肝肾功能不全。尽管没有特异的数据可用于孕妇、但已证实为子痫前期的妇女中脑钠肽（BNP）和N末端肽（NT－脑钠素前体）和心脏肌钙蛋白I或T的检查结果可以识别患者右心室功能受损或心肌损害以及增加早期死亡的风险。这些妇女需要特别护理和密切监测，并应在发现时就转移到ICU。 妊娠期的抗凝治疗 推荐1–肝素不能通过胎盘屏障。因此可以作为妊娠期静脉血栓栓塞治疗的药物选择。通常来说，根据体重调整的充分剂量的低分子肝素皮下注射优于普通肝素。根据目前的证据，对于无并发症的妊娠相关的静脉血栓栓塞不支持常规使用维生素K拮抗剂，新型口服抗凝药，磺达肝素和依诺肝素。然而，如果肝素由于副作用影响有禁忌的话，磺达肝素和依诺肝素是一种治疗选择。 低分子肝素–每日一次或两次的剂量 表1 低分子肝素–1次/日或2次/日的给药方案 推荐2-根据体重调整充分剂量的低分子肝素每日一次或二次给药方案治疗妊娠期急性静脉血栓栓塞是可行的。根据目前的证据，每日一次的剂量似乎是合适的，且限制了注射次数。尽管不能确定是否每日两次给药有较低的出血风险，但作者提倡围产期切换成每日两次的给药方案，因为这样可以避免分娩时高aXa水平。 低分子肝素-维持治疗 推荐3-因为没有研究比较妊娠患者充分剂量与改良剂量的低分子肝素用药方案优劣，目前尚不清楚是否充分治疗剂量的低分子肝素可以减少到一个中间剂量以便为继续妊娠的孕妇提供静脉血栓栓塞的二级预防。特别是，减少剂量应考虑降低孕妇妊娠期间出血或静脉血栓栓塞复发的风险。 妊娠期使用低分子肝素的监测 表2. 孕期监测抗Xa因子的水平 表3.普通肝素剂量调整的推荐。最好是采取aPTT的目标范围与当地医疗机构试剂aPTT的结果比值和临牀专业知识 推荐4-根据目前的证据，不推荐使用常规aXa检查的方法监测妊娠期间低分子肝素治疗剂量。临牀终点研究评估强烈需要弄清楚是否孕妇会真的从低分子肝素的监测和剂量调整策略中受益，减少复发静脉血栓栓塞和出血并发症的风险。然而，aXa水平的测量可能有助于复发风险很高的静脉血栓栓塞患者，万一治疗失败的情况下（例如尽管足够的剂量静脉栓塞仍复发），或出血并发症发生。当妇女极端体重（即＜50或＞100公斤）伴肾功能不全者，aXa的水平测定也要考虑。我们推荐在分娩过程中对妊娠相关静脉血栓栓塞妇女中抗凝血酶缺乏患者的抗凝治疗使用aXa的水平测定和调整剂量以达到治疗aXa的水平。 普通肝素的抗凝治疗 当低分子肝素不能使用或普通肝素优于低分子肝素，例如：妊娠36周以上的急性静脉血栓栓塞，疑似大面积的肺栓塞，有高风险出血并发症的或严重肾功能损坏。当给予治疗剂量的普通肝素，推荐负荷量（例如80 U/kg)，接下来继续静脉输注（例如18 U/kg) 实现1.5到2.5倍延长的aPTT。使用普通肝素要求监测aPTT，aPTT水平对应0.3-0.7 U/mL 的aXa水平，负荷量的4-6小时必须监测aPTT，接下来的监测见表3。当aPTT水平在治疗范围内，至少每日检查一次。 血小板的检测 目前的指南没有提出常规的血小板检查。然而，接受普通肝素治疗超过5天的术后患者在治疗的第4-14天中每2-3天行血小板监测。 分娩期的抗凝治疗 表4. 使用治疗剂量抗凝药的患者椎管内麻醉。根据欧洲麻醉学会推荐使用治疗剂量的抗凝治疗没有从置管前和移管后使用的最小时间间隔：因为抗凝剂在2个半衰期后仍有25%的剩余抗凝活性，具有减少的防血栓形成和降低出血的风险，通常允许使用椎管内麻醉。在4至5个半衰期后，抗凝剂剩余的活性预计将低至3.1%-6.2%。在严重肾功能损害的情况下，半衰期大幅延长。 推荐5-在分娩发动前或引产前以及剖宫产前至少24小时，低分子量肝素的治疗应该停止。当APTT正常时，治疗剂量的低分子肝素停药至少24小时后或静脉输注普通肝素治疗至少停止4-6小时后，椎管内麻醉才可以操作。已接受椎管内麻醉的抗凝治疗的妇女应密切监测脊髓内血肿的发生。 产褥期抗凝 推荐6-可以在产褥期继续使用LMWH抗凝治疗或切换到华法令，有重叠的阶段，需要频繁监测INR。 静脉血栓栓塞二级预防的持续时间 推荐7-通过现行指南中静脉血栓栓塞相关风险推荐的推断，我们发现急性静脉血栓栓塞的孕妇应抗凝治疗最少3个月，至少在整个妊娠期和产后6周。 母体抗凝治疗的风险 准妈妈的风险主要是静脉血栓栓塞复发和出血并发症，特别是妊娠期间。肝素还可引起其他并发症，如疼痛和注射部位损伤、皮肤过敏反应，肝素诱导的血小板减少症，肝素诱导的骨质疏松症，应当长期管理。 静脉血栓栓塞的复发和出血风险 表5. 妊娠期急性静脉血栓栓塞的肝素治疗方案和结局 肝素诱导的血小板减少症 推荐8-肝素诱导的血小板减少症在妊娠妇女是非常罕见的。孕妇疑似有肝素诱导的血小板减少症，咨询血液科专家或有经验的血栓专家确定是否使用替代的抗凝血剂，如依诺肝素或磺达肝素。 肝素诱导的皮肤过敏反应 肝素诱导的皮肤反应主要由迟发型过敏反应引起的（DTH称IV型过敏反应）肝素引起的迟发性过敏反应比以前认为的更多见，在超过20％的妊娠期肝素治疗的妇女中观察到。患者常在肝素注射部位出现瘙痒性红斑或红斑。如果在怀孕期间出现皮肤过敏反应，最务实的选择似乎是切换到另一个肝素。然而，肝素之间的交叉反应性较高（33%-73％），已证明具有高分子量的肝素更可能诱发皮肤过敏反应. 在交叉反应的情况下，可考虑依诺肝素或磺达肝素的替代抗凝治疗。 肝素诱导的骨折疏松 所谓妊娠相关的骨质疏松症是罕见的，被认为是多因素的，与饮食因素（例如，低钙摄入量和维生素D不足）和遗传因素（例如，维生素D或雌激素受体基因多态性）有关。使用肝素也可能增加骨吸收的速度。肝素相关的骨质疏松性骨折在2%-5%的长期肝素治疗的患者中观察到，普通肝素和低分子肝素都有潜在的骨量产生减少和增加骨折的风险，然而，低分子肝素的骨折风险大幅降低，因为低分子肝素对成骨细胞和破骨细胞亲和力低。尽管有妊娠期和产褥期使用低分子肝素导致骨质疏松症状的零星报道， 但低分子肝素仍被认为象普通肝素一样至少是安全和有效的，在大多数有使用肝素指征的长期治疗中取代了普通肝素。是否预防性补钙使孕妇避免使用肝素引起的骨质疏松，降低骨折的风险尚未研究。 抗凝治疗中的胎儿风险 妊娠期考虑使用抗凝治疗，胎儿的安全是一个重要的问题。肝素不通过胎盘，因此对胎儿出血风险没有影响，普通肝素也不出现在母乳中，母乳中可发现少量的低分子肝素。磺达肝素是一种人工合成的五糖因子Xa抑制剂，像低分子肝素一样，通过高亲和力与抗凝血酶的可逆结合发挥作用。维生素K拮抗剂可通过胎盘，妊娠的头三个月香豆素暴露可导致严重的胎儿畸形。华法林和醋硝香豆素可用于哺乳期妇女。其他抗凝剂都不宜使用。 威胁生命的子痫前期治疗选择 溶栓治疗 推荐9-因为母儿可能的风险，妊娠期系统的溶栓治疗仅应当用于威胁生命的子痫前期的治疗。 下腔静脉滤器 推荐10-妊娠相关的静脉血栓栓塞不推荐使用下腔静脉滤器除非使用足量抗凝剂仍复发的子痫前期或抗凝治疗存在严重的禁忌证患者。 有威胁的下肢的深静脉血栓治疗选择 推荐11-因为早期血栓清除以免后期广泛的深静脉栓塞的报道很少，介入或手术取栓应仅视为当下肢深静脉血栓形成（即股豆肿）操作。因此，大多数情况下与妊娠相关的静脉血栓，抗凝药物治疗仍然是首选的治疗方法。 妊娠相关的静脉血栓栓塞的长期预后 血栓后综合征 由于妊娠相关深静脉栓塞往往涉及髂静脉、股静脉，很多范围大的深静脉血栓女性有长期后遗症。长期使用低分子肝素的好处是髂静脉不易形成栓塞，尽管这一数据来自非妊娠患者，但妊娠期深静脉栓塞中髂静脉栓塞更常见。缺乏妊娠相关的静脉血栓栓塞长期预后的临牀数据。（PTS）血栓后综合征的典型症状是持久的腿部肿胀，疼痛，痉挛，沉重感，感觉异常，色素沉着，静脉扩张，有时明显的溃疡，可出现在急性血栓事件发生后数月或数年。非妊娠患者，血栓后综合征与静脉栓塞复发增加相关。非妊娠期，血栓后综合征的临牀症状持续存在25-50%的下肢深静脉血栓后的病例，大约5-10%报道有严重的血栓后综合征。 压迫治疗 推荐12-压迫治疗涉及推荐使用绷带压迫或弹力袜压迫，至少在整个妊娠期和产褥期，因为在早期阶段可减轻症状和防止以后的后遗症如血栓后综合征。基于非妊娠人羣的数据，如果血栓后综合征的症状持续，近端深静脉血栓的压迫治疗应持续至少2年甚至更长的时间。 结论 因为缺乏足够的研究数据，妊娠相关的静脉栓塞只能从小样本的观察数据和非妊娠患者的指南中推断。在现有的证据基础上，根据体重调整的充分剂量的低分子肝素是妊娠期抗凝治疗的选择。每日一次或二次的低分子肝素都是可以的，但是每日二次的低分子肝素似乎更明智，特别是围产期。目前尚不清楚是否根据因子Xa活性调整剂量有什么益处。分娩时的处理值得特别的长按和取决于静脉血栓栓塞的诊断时间和预产期之间的时间间隔。特别是，如果足月出现静脉血栓栓塞的表现，分娩应由经验丰富的多学科团队参与。目前使用的不同抗凝管理策略总结在图2。我们的结论是迫切需要精心设计的前瞻性研究来比较妊娠相关的静脉血栓栓塞的不同处理方法。 缩写： aPTT 活化部分凝血活酶时间 aXa 抗Xa因子水平 BNP 脑钠肽 DTH 迟发型过敏反应 DVT 深静脉血栓 GCS 弹力袜 HIT 肝素诱导的血小板减少症 LMWH 低分子肝素 NOAC 新型口服抗凝药 PE 肺栓塞 PPH 产后出血 PTS 血栓后综合征 rt-PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 UFH 普通肝素 VKA 维生素K拮抗剂 VTE 静脉血栓栓塞症

我怀孕三个月发现了下肢静脉血栓，怎么办

血栓是一个让人谈之色变的话题，"血栓 "可以使人残废，也可以使人死亡。在大家的印象中，一般是中老年人容易得，但有一个年轻群体，也在不断受到血栓的威胁，这就是年轻的孕妇。

静脉血栓栓塞症是孕期的一种常见病，也是孕产妇死亡的常见原因之一。随着城市化进程的推进，晚婚晚育的现象越来越明显，30岁以上的孕妇越来越多。

高龄产妇是血栓形成的高危因素之一。为什么孕妇容易发生血栓？孕妇的血液容易凝固，这是人体的一种自我保护机制。我们把这种医学现象称为妊娠期高凝状态，它有利于在正常分娩或流产过程中有效止血，防止失血过多，但也增加了血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态在整个怀孕期间一直持续到产后8周，导致怀孕期间血栓的发生率比其他育龄妇女增加4-至5倍，产后8周内血栓的风险增加20倍。穿有弹性的袜子。它可以促进静脉回流，从而防止血栓形成。使用低分子量肝素。如果有明显的危险因素，且副作用少，不易引起出血等并发症。

在临床上，医生会对孕期和产褥期的妇女进行相关的教育和宣传。此外，如果孕妇在怀孕期间出现并发症，或者已经分娩，都需要重新评估，会根据不同的高危因素给予不同的预防措施。对于20岁以下的年轻女性，但对于30岁以上，甚至35岁以下的孕妇来讲（35岁是一个分水岭，35岁以上被称为医学上的初产妇，孕妇和胎儿出现并发症和畸形的风险概率会增加几十倍），她们中很多人通过试管婴儿、辅助生殖技术怀上了孩子，非常不容易；胎儿尤其珍贵。

产妇剖腹产术后血栓形成的诱因都有哪些？该如何预防？

下肢深静脉血栓是以下肢（左下肢多见）突然肿胀、疼痛，肢体紫暗或潮红，站立活动后症状加重为临床表现的一种疾病。早期易并发肺栓塞导致突然死亡，或血栓发展快而导致肢体坏死，后期易形成足靴区溃疡、深静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张等症，被大家称为血管外科的一种急危重症及疑难病。

下肢静脉血栓是一种常见疾病，可发生于任何年龄段，但老年人多于青年人。

下肢静脉血栓形成的因素有哪些？

1 、饮食因素：

高脂肪饮食是形成动脉粥样硬化和引起血栓病的重要因素，采取戒烟和限制饱和脂肪酸摄入等措施。

2 、吸烟因素：

有人总结，65%～95%的血栓闭塞性脉管炎患者有吸烟史，每天吸烟在20支以上、时间持续长达20年以上者，其血栓病发病率较同龄不吸烟者高出几倍。

3 、妊娠和服用避孕药因素：

产后期血栓形成较产前期高出6倍，建议多采用输卵管结扎术或用避孕工具避孕为妥，这对中年以上育龄妇女尤为重要。

4、 肥胖因素：

适当增加活动量，控制饮食和减轻体重，降低血脂、血糖、血压和血粘度，对预防血栓病具有重要意义。

5 、体位和活动因素：

长久处于某一体位少活动的人，可能是血栓形成的因素之一。例如，司机、编辑、文书、打字员等以及整天长时间站着工作的警察、机床工人、教师和久病卧床病人等，由于血流缓慢和血流改变，容易发生下肢深静脉血栓形成。因此，主张做些工 （课）间操、散步、肢体运动，以增加血液循环，防止血栓尤其是下肢静脉血栓形成。

6 、创伤和手术因素：

严重创伤和大手术后的病人，易发血栓或血栓栓塞症。因此，手术后的病人要尽可能早起床、早活动、多饮水、多咳痰，切勿整天蜷缩于床上，协助患者做下肢伸屈运动，改善足、趾与肢体血液循环。对于术后24小时不能下床活动的患者，鼓励做深呼吸，促进血液回流；协助患者翻身，鼓励在床上做肢体活动；活动不便者，应做肢体上下被动活动或腓肠肌的按摩，以便改善下肢血运。输液时注意更换穿刺部位。

7 、疾病因素：

常见的疾病如慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、高脂血症、高血压、不稳定心绞痛、心肌梗死等等。因此，必须加强对血栓前状态的检查，及早给予抗栓药物防治。

你好，剖宫产后的血栓主要是因为手术造成的。

当血液循环变得缓慢的时候，就会形成血栓！血栓一般发生在生产后的第一周，多见于下肢，作为一名产科手术医生，很负责任地告诉你，左下肢的血栓发生率比较高。

卧床：剖宫产后，孕妇需要长期卧床，就可能会引起肢体静脉回流瘀滞，造成血栓！

手术：手术造成的血流高凝也可能会形成血栓！另外，手术过程中，麻醉下肢静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵连，而胶原纤维暴露，也会形成血栓。

其他：高龄、肥胖、多产、吸烟、感染等，也会造成血栓。

剖宫产后继发血栓不一定是人为手术的因素的，术后本来就凝血功能增强的，形成不形成血栓跟体质有关系的，我们提倡术后早日下床，增加血液的流通，争取的诱发因素上控制；如果体质真的是比较容易生成血栓的话，可用血抗凝血药。至于说承担，只要是医院看到你有血栓形成，即使没有责任也会帮你处理好再让你走的，否则之后出现情况他们就要担责任了。

患者产后下肢活动减少，导致静脉血栓形成。血栓会造成下肢静脉回流受阻，时间长了还可形成溃疡，经久不愈。血栓一旦游离脱落，还可造成肺栓塞，心功能衰竭等。预防血栓应鼓励孕产妇多活动。如孕妇，即使是在临产前亦应做些家务或散散步，以减轻血液淤滞和血管受压。产后第一周内是栓塞的多发期，应鼓励产妇早下床活动。手术后产妇应尽早在床上翻身、做伸屈肢体等活动

导致产后血栓可能是由于怀孕后期卧床时间过长，没有积极的运动，导致血液循环不流畅，也与女性的身体原因有关。建议要积极做好相应的护理。注意补充营养。饮食上以清淡为主，要进行适当的运动。

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