为什么要明确基本医疗服务的范围和标准
明确基本医疗服务的范围和标准，主要有三方面考虑：一是为了界定基本医疗保险待遇范围，保证职工在患病时能得到目前条件下所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术和医疗服务，为了职工提供基本的医疗保障：二是为了控制基本医疗保险基金支出，使有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用；三是为了强化医疗服务管理。基本医疗服务的范围和标准应包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及其管理办法等内容。?
医药行业质量管理若干规定
基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。
基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。
基本医疗保险药品目录：
是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。
诊疗项目目录：
医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。
医疗服务设施标准：
在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求
为保障参保职工的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，国家、省制定了《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，简称“三个目录”。
对照“三个目录”，参保人员患病发生的医疗费用分三类：一类是直接纳入报销范围的费用；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用；第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。其中使用药品发生的费用，按《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类两种，不在目录内的药品为自费药品。甲类药品直接纳入报销范围按比例报销；乙类药品个人首先承担费用的10%人体白蛋白等首先负担30%后，再按规定比例报销；自费药品不报销。
使用诊疗项目及服务设施发生的费用，按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，分为直接纳入报销范围按比例报销的项目、个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目、自费项目三类。直接纳入报销范围的项目按规定比例报销；个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目个人首先自负10%、15%后，再按规定比例报销；自费诊疗或服务设施项目不报销。
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什么叫医疗保险用药
第一章 总则第一条 为认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国标准化管理条例》、《国务院关于加强医药管理的决定》、《工业产品质量责任条例》、《产品质量监督试行办法》、《工业产品生产许可证试行条例》、《工业企业全面质量管理暂行办法》，加强医药行业质量管理，进一步提高产品质量，确保人民用药安全、有效，特制定本规定。第二条 各省、自治区、直辖市医药管理局（总公司）及所属各专业公司和医药行业的生产、经营企业，必须坚持“质量第一”的方针，切实加强对质量工作的领导，推行全面质量管理，实施《医药生产企业推行全面质量管理的基本要求》、《药品生产管理规范》、《医药商品质量管理规范》、《中药饮片质量管理办法》、《中药工业质量管理暂行办法》、《医疗器械质量管理办法》，以适应医药行业现代化的要求。第三条 各省、自治区、直辖市医药管理局（总公司），及其所属各专业公司和医药行业的生产、经营企业，必须按本规定组织实施。第二章 质量管理、监督、检验机构第四条 各省、自治区、直辖市医药管理局（总公司）必须设质量管理处，所属各专业公司必须设质量管理科。第五条 各医药生产企业必须设质量监督科（股）（简称“质监科（股）”），直接受厂长领导。制药企业设中心化验室，受质监科领导。第六条 各医药经营企业的一、二级站必须设质量管理科，下设化验室。各县医药公司（包括三级批发站）必须设质量管理股（组）或专职质量管理员。直接受经理领导。第七条 各医药生产、经营企业，其专职质量管理、监督、检验人员总数不少于职工总数的4％，质管（或质监）部门的负责人，应是敢于坚持原则，作风正派，有工作能力的大专毕业生，并具三年以上医药生产、经营管理经验或中专毕业和相当学历，具有五年以上医药生产、经营管理经验的专业技术人员担任。其任免和调动应征得上一级医药主管部门同意。第八条 凡无质量监督机构和检测手段的经营企业，不得直接由药厂进货。
中药经营企业必须有从事中药工作实践经验的人员负责中药材质量鉴别、验收工作。第三章 药品生产、经营企业的开办与品种管理第九条 新建药品生产企业，由所在省、自治区、直辖市医药管理局（总公司）审查同意方可筹建，建成后按《药品管理法》的要求组织审查验收，合格者发给《药品生产企业合格证》，企业凭此《合格证》向卫生行政部门申请《药品生产企业许可证》，向工商行政管理部门申请《营业执照》。第十条 开办药品经营企业，必须由所在地的医药管理部门审查同意方可筹建，建成后根据《药品管理法》的有关要求进行检查验收，合格者，发给《药品经营企业合格证》。经营企业凭此《合格证》向卫生行政部门申请《药品经营企业许可证》，向工商行政管理部门申请《营业执照》。第十一条 新投产已有国家标准或省、自治区、直辖市标准的药品，在投产前必须由其所在地的省、自治区、直辖市医药管理局（总公司）检查符合要求并发给《药品生产许可证》，方可向行政部门办理批准文号的手续。第十二条 《药品生产企业合格证》、《药品经营企业合格证》和《药品生产许可证》的格式由国家医药管理局统一规定，由国家医药管理局或省、自治区、直辖市医药管理局（总公司）签发。第四章 标准化及计量第十三条 医药生产、经营企业必须严格按照法定标准组织医药产品的生产、检验、收购和销售。
中药材已有部颁《药材商品规格标准》的按部颁标准检验收购，其他品种，各地区应制订地方标准，按地方标准检验收购。第十四条 为了保证药品质量在有效期、负责期内符合法定标准，药品生产企业均须制订、实施高于法定标准的企业内控标准。第十五条 医药生产企业必须制订原辅材料、中间体、半成品有工艺用水的质量标准。
经营企业要建立定期（季、年）仓库清查制度。第十六条 医疗器械标准化工作应按《医疗器械标准化工作实施办法》进行，并由国家医药管理局统一管理。医疗器械国家标准和专业标准分别由国家标准局和国家医药管理局颁布执行。第十七条 国家医药管理局负责组织制订药品、医疗器械包装材料、制药机械、储存运输的国家标准和专业标准。国家标准和专业标准分别由国家标准局和国家医药管理局颁布执行。
厦门市职工医疗保险医疗机构和药品供应机构暂行管理办法
基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。
基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。
基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。
基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。
基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。
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第一条 为加强对职工医疗保险医疗机构和药品供应机构的管理，根据《厦门市职工医疗保险试行规定》，制定本办法。第二条 职工医疗保险医疗机构和药品供应机构，是由市医疗保险行政管理机构会同市卫生行政管理部门（药品供应机构还须会同药品生产经营行业主管部门）审定，为参保人员提供医疗服务和药品供应服务的机构。第三条 医疗保险医疗机构，必须具备下列条件：
（一）持有《医疗机构执业许可证》；
（二）经过市卫生行政管理部门组织的“等级医院”和“达标医疗机构”评审，达到标准的；
（三）配有职工医疗保险服务工作的管理人员、专职经办人员、财务结算人员和电脑操作人员；
（四）配备医疗保险电脑管理系统终端；
（五）具有完善的内部管理制度和与职工医疗保险制度相配套的医疗服务程序及管理措施；
（六）必须执行厦门市统一的医疗收费标准；
（七）实行优质服务，经民意测验，综合服务满意度达到85％以上；
（八）按规定必须具备的其他条件。第四条 医疗保险药品供应机构，必须具备下列条件：
（一）持有《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》和工商营业执照；
（二）能够供应《厦门市职工医疗保险用药目录》中的药品，提供不间断服务；
（三）设有职工医疗保险服务工作的管理人员、专职经办人员、财务结算人员和电脑操作人员；
（四）配备医疗保险电脑管理系统终端；
（五）具有完善的内部管理制度和与职工医疗保险制度相配套的服务程序及管理措施；
（六）执行厦门市统一的药品零售价格标准；
（七）营业人员必须持有市卫生行政管理部门核发的药工证，熟悉医疗保险的有关规定，具有熟悉审方、配方、复核能力；
（八）按规定必须具备的其他条件。第五条 申请承办职工医疗保险服务的医疗机构和药品供应机构必须向市职工医疗保险行政管理机构提交下列材料：
（一）承办职工医疗保险服务的申请书；
（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》、等级医院和达标医疗机构证书；药品供应机构提供《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》和工商营业执照；
（三）职工医疗保险服务的各项制度、服务程序和管理措施；
（四）企事业单位内部医疗机构还应提供本医疗机构医疗服务及所在单位的所有制性质和职工人数情况资料。第六条 对符合条件的医疗机构和药品供应机构，依据本市卫生区域规划和企事业内部医疗机构社会化的原则，按照分布、规模、功能、服务质量以及职工的医疗需求，确定服务资格。第七条 市职工医疗保险行政管理机构自接受医疗机构和药品供应机构申请之日起30日内审核认定，并将审核结果书面告知。对取得服务资格的医疗机构和药品供应机构发给服务资格证书，证书的有效期为两年，期满后须重新确定。第八条 医疗保险服务机构必须确定管理人员和经办人员，负责与医疗保险经办机构共同协调处理医疗保险的有关事务。第九条 医疗保险服务机构在职工就医、购药时应核验医疗保险IC卡。参保职工需持处方到药品供应机构购药的，开具处方的医疗保险医疗机构必须在处方上盖章。第十条 医疗保险医疗机构必须严格控制进口、贵重药品的使用。急危重症及专科病人确需使用进口、贵重药品的，由经治科主任提出意见，报经医疗机构的医务科长或业务院长审批后使用。
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